A – Antiseptikler

Antiseptikler, mikroorganizmaları ya yok ederler ya da üremelerini engellerler. Yüzyılı aşkın bir süredir enfeksiyonların tedavisinde kullanılmaktadırlar. Antibiyotikler seçici davranarak belirli mikroorganizmalar üzerinde etkilerini gösterirken antiseptikler geniş spektrumlu etki göstermektedirler. Antiseptik seçiminde dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır:

– Yaradaki kontaminant ve patojenlere karşı etkili olmalıdır
– Hızlı etki göstermeli ve rezidüel aktivitesi uzun sürmelidir
– Ucuz olmalıdır
– Bakteriyel direnç gelişmesini uyarmamalıdır
– Minimal sistemik absorbsiyon
– Kanserojen ve teratojen olmamalıdır
– Toksik olmamalıdır
– Rahatça elde edilebilmelidir

1. Klorheksidin diasetat

%0,05’lik solüsyonu, geniş spektrumlu antimikrobiyel etkisi ve uzun süren rezidüel aktivitesi nedeniyle tercih edilen yara lavaj ve ıslatma solüsyonudur. Kan ve diğer organik materyal varlığında da antibakteriyel etkisi vardır. Minimal sistemik absorbsiyonu vardır, hızlı bir şekilde iyileşmeyi destekler. Köpeklerde, yaralardaki bakteri sayısını belirgin bir biçimde azaltırken dokudaki yangısal reaksiyonları artırmaz. Gram(-) bakteriler klorheksidine karşı direnç geliştirebilirler. Klorheksidin elektrolit solüsyonlarda ağır presipitatlar oluşturur fakat bunlar ne yara iyileşmesini geciktirir ne de antibakteriyel aktivitesi ile etkileşir. Daha güçlü solüsyonları yara ile teması artırarak granülasyon dokusu oluşumunu yavaşlatabilir. Rezidüel aktivite 2 gün kadar sürebilir ve tekrarlayan uygulamalarda etkinlik artar.

%0.05’lik klorheksidin solüsyonu ve %1’lik povidone-iodine’in karşılaştırıldığı bir çalışmada klorheksidinin bakteri sayısını azaltma ve daha hızlı bir iyileşme sağlama konusunda povidone-iodine’den üstün olduğu tesbit edilmiştir.

2. Povidone-Iodine

%1 veya %0,1 lik povidone solüsyonu geniş spektrumlu antimikrobiyel aktivitesi nedeni ile sıklıkla kullanılır. Iodine bileşenleri vejetatif ve sporlu bakteriler, fungiler, virüsler, protozoonlar ve mayalara karşı etkilidir. Povidone iodine, moleküler iodine ile polyvinylpyrrolidone’un birleşmesi ile oluşan, suda çözünen, kuvvetli asidik (pH 3,2) bir iodofordur. Islatma solüsyonu olarak kullanılacaksa sık sık (4-6 saatte bir) tekrar uygulanması gerekir çünkü rezidüel aktivitesi sadece 4-6 saat sürer ve organik materyal serbest iodini inaktive eder. Deri ve mukozalardan iodine absorbsiyonu fazla sistemik iodine konsantrasyonuna neden olabilir ve geçici tiroid fonksiyon bozukluğuna neden olabilir. Povidone’un düşük pH’sı solüsyon emildiğinde metabolik asidoza neden olabilir veya mevcut metabolik asidozu yoğunlaştırabilir. Dokuları povidone-iodine ile ovmak dokuları zedeler ve enfeksiyon riskini artırır. Bir çalışmada, povidone-iodine ile ovulmuş köpek yaralarının %50’sinde kontakt hipersensitivite rapor edilmiştir. %0,5’lik povidone-iodine, fibroblastlar için sitotoksiktir.

3. Gümüş Nitrate %5

Fungi, gram (+) bakteri ve Pseudomonasa karşı etkilidir. Az miktarda emilir ve böbrekler tarafından vücuttan atılır. Alerjenik değildir, epitelizasyona engel olmaz. Herşeyi siyaha boyar. Bandajın sık sık değiştirilmesi ve ıslak tutulması gerekir. Buharlaşma çözeltinin daha doymuş hale gelmesine neden olur ve epitel hücrelerine zarar verebilir. Skar dokuya zayıf bir şekilde nüfuz eder.

4. Tris-EDTA

Tris EDTA(ethylenediamine tetraaceticacid’in disodium-calcium tuzunun Tris’le (hidroksimetil) tamponlanması)‘nın lavaj solüsyonuna eklenmesi, gram(-) bakterilerin ekstraselüler çözünenlere permeabilitesini ve intraselüler çözünenlerin sızmasını artırır. Muamele edilmiş bakteriler lizozomlar, antiseptikler ve antibiyotikler tarafından yok edilmeye duyarlı hale gelirler. Steril sudaki Tris-EDTA, P. aeruginosa, E.coli ve Proteus vulgarisi çabucak lize eder. Tris-EDTA’nın %0,01’lik klorheksidine eklenmesi, antimikrobiyel etkiyi yaklaşık olarak 1000 kat artırır. Tris-EDTA ile penisilin, oksitetrasiklin veya kloramfenikol arasında E.coli’ye karşı antimikrobiyel sinerji oluşur. Benzer şekilde Tris-EDTA ile gentamisin, oksitetrasiklin, polimiksin B, nalidiksik asit veya triple sulfonamidin de P.vulgaris’e karşı sinerjik aktivitesi vardır.

5. Asetik asit

Asetik asit’in %0,25 veya %0,5’lik solüsyonları da lavaj solüsyonu olarak kullanılabilir. Yara pH’sını düşürerek antibakteriyel etki gösterir. Yaranın asitleştirilmesi, üreyi parçalayan Pseudomonas spp. gibi organizmaların bulunduğu yaralarda faydalıdır. Fakat asetik aside direnç gelişebilir. Asetik asit, bakterilerden çok fibroblastlar için sitotoksiktir.

6. Potasyum Permanganat

1/5000 – 1/10000’lik solüsyonu, ekzematöz yaraları temizlemek ve kokusunu gidermek için kullanılan bir okside edici ajandır. Klinik önemi astrinjan etkili olmasından kaynaklanır. Geçici lokalize vazokonstruksiyona neden olarak eksudat miktarını azaltır.

7. Akridin Kökenliler (rivanol)

Gram (+) bakterilere karşı baktriostatik etkili, gram (-) ‘lere karşı daha az etkili, sporlara karşı etkisizdirler. Etkileri alkali çözeltilerde artar ve doku sıvısı tarafından azaltılmaz. Yara enfeksiyonlarının tedavisinde, yanıklarda ve deri dezenfeksiyonunda kullanılmıştır. Uzun süreli kullanımı yara iyileşmesini geciktirebilir. Ayrıca akridin türevlerine karşı aşırı duyarlılık reaksiyonlarının geliştiği rapor edilmiştir.

8. Dakin Solüsyonu

Dakin solüsyonu, %0,5’lik sodyum hipoklorit solüsyonudur. Dokulara serbest klorin ve oksijen bırakır ve bakterileri öldürür, nekrotik dokuyu eritir. Dakin solüsyonu, çok miktarda nekrotik doku içeren yaralarda kullanıldığında devitalize dokuyu likefiye ederek faydalı olabilir ancak yarısı veya çeyreği yoğunluğundaki solüsyonları bile nötrofil, fibroblast ve endoteliyal hücreler için zararlıdır ve bu nedenle yara lavaj solüsyonu olarak kullanılmamalıdır.

9. Hidrojen Peroksit

Etkili bir sporosittir, bu nedenle klostridyal sporlardan şüpheleniliyorsa faydalı olabilir. Köpürme özelliği ile bakteri ve debrisi yaradan çıkarır. Hidrojen peroksit, düşük konsantrasyonlarda bile dokulara zarar verir ve zayıf bir antiseptiktir. Kapiller yatağa zarar verebilir ve yara iyileşmesini geciktirebilir. Yara tedavisinde pek olumlu etkisi yoktur.

B – Lokal Antibiyotikler

Açık yaralarda sistemikten çok lokal antibiyotikler tercih edilir. Eğer yüksek derecede kontamine yaralar söz konusu ise lokal ve sistemik antibiyotikler kombine edilir. Kontaminasyondan sonra 1-3 saat içerisinde uygulanan antibiyotikler, enfeksiyonun engellenmesinde çok etkilidir. Çoğu lokal preperat enfeksiyon oluşumunun engellenmesinde etkili olmakla birlikte oluşan enfeksiyonun tedavisinde aynı başarıyı gösterememektedir.

Lokal ilaçların faydaları, sitotoksik zararlarına ağır basmalıdır. Lokal merhem olarak veya lavaj solüsyonuna eklenerek kullanılan etkili antibiyotikler penisilin, ampisilin, karbenisilin, tetrasiklin, kanamisin, neomisin, basitrasin, polimiksin ve sefalosporinlerdir. Enfeksiyon oluştuktan sonra, lokal ve sistemik antibiyotiklerin, kapanan yaranın supurasyonunun engellenmesinde bir etkisi yoktur. Yara koagulumu, lokal antibiyotiğin yaranın derin dokularında etkili seviyeye gelmesini engeller. Sistemik antibiyotiğin de yüzeydeki bakterilere ulaşmasını engeller. Bu yaralar antibiyotiğin etki edebilmesi için debride edilmelidir. Supure olmuş yaralarda lokal antibiyotiklerin kullanılması pek faydalı olmadığı gibi gecikmiş hipersensitivite reaksiyonlarını, süperenfeksiyonları ve en önemlisi direnç gelişimini tetikleyebilir. Yine temiz veya düşük seviyede kontaminasyon içeren yaralara lokal antibiyotiklerin uygulanması faydalı olmamakta ve lavaj ve cerrahi debridmanın yerini tutamamaktadır.

Lokal antibiyotiklerin antiseptiklere karşı avantajları, seçici bakteriyel toksisite, organik materyal bulunduğunda etkili olmaları ve sistemik antibiyotikle kombine etki yaratmalarıdır. Dezavantajları ise pahalı olmaları, dar spektrum, bakteriyel direnç geliştirme potansiyeli, süperenfeksiyona neden olmaları, sistemik veya lokal toksisite, aşırı duyarlılık ve artan enfeksiyondur.

Antibiyotik solüsyonlar, merhem ve tozlara tercih edilirler. Merhemler antibiyotikleri yavaşça serbest bırakırlar ve oklusif olabilirler. Bu şekilde anaerobik bakteri gelişimine sebep olabilirler. Tozlar ise yabancı cisim etkisi gösterirler ve kullanılmamalıdırlar. Lokal sefazolin, yara sıvısında yoğun antibiyotik seviyesine ulaşır. İlacın minimum inhibe edici konsantrasyonu, sistemik uygulamaya oranla daha uzun sürer. Lokal sefazolin hızla emilirken, sistemik uygulamada, yarada bu seviyeye gelmesi 1 saat sürer.

1. Triple Antibiotic Ointment (bacitracin, neomycin, polymyxin)

Süperfisial deri yaralarını enfekte eden bakterilere karşı geniş spektrumlu etki gösterir fakat pseudomonasa karşı etkisi zayıftır. Çinko-basitrasin komponenti, yaranın reepitelizasyonunun artırılmasından sorumludur ancak yara kontraksiyonunu geciktirebilir. Bu ilaçlar zayıf bir şekilde emildiğinden dolayı sistemik toksikoz (nefrotoksisite, ototoksisite, neurotoksisite) enderdir. Merhem, enfeksiyonun tedavisinden çok oluşumunun önlenmesinde etkilidir.

2. Nitrofurazone (furacine)

Geniş spektrum antibiyotik ve hidrofilik özelliği vardır. Hidrofilik özelliği neticesinde yara dokusundan vücut sıvısını çeker ve inatçı eksudatı dilute ederek bandaj tarafından emilmesini sağlar. Yara epitelizasyonunu geciktirebilir. Antibakteriyel özelliğinin bir kısmını, organik materyal varlığında kaybedebilir.

3. Silver Sulfadiazin

Gümüş, ağır metal gibi davranarak bakteriyel elektron taşıma sistemini ve bazı DNA fonksiyonlarını bozar. Silver sulfadiazinin %1’lik suda çözünen kremi (silvadene), Pseudomonas spp dahil çoğu gr (+), gr (-) bakterilere ve çoğu fungilere karşı etkilidir. Gözü irkiltmez, 48 saate kadar bakteriostatik etkisi devam eder. Hergün debride edilmesi gereken sarı bir tabaka oluşturması ve lokal proteolitik ajanlarla kullanılamaması (enzimleri inaktive eder) dezavantajları arasındadır. Nekrotik dokuya penetre olabilir ve yara epitelizasyonunu hızlandırır. Yanıkların tedavisinde seçilen ilaç budur. Günde iki kere uygulanabilir. İnsan keratinosit ve fibroblastlarına in vitro toksisitesi ve polimorf nükleer hücreler ve lenfositleri inhibe ettiği gösterilmiştir. İlacın bu yara iyileşmesini geciktirici etkisi, aloe vera ile kombine edildiğinde ters çevrilir.

4. Gentamicine Sulfate

Toz (garamycin) veya %1’lik merhem halinde bulunur ve özellikle gr (-) bakteri gelişimini (pseudomonas, E.coli, proteus) kontrol altına almada etkilidir. Greft işleminden önce ve sonra ve triple antibiotic ointmentin etkisiz kaldığı durumlarda sıklıkla kullanılır. Kontraksiyonu inhibe etmediği gibi epitelizasyonu da destekler ancak nefrotoksiktir. Günde 2-3 kere uygulanabilir.

Bütün lokal antibiyotikler yaraya aseptik olarak ve sınırlı miktarlarda uygulanırlar. Yara iyileşmesi ilerledikçe artan granülasyon dokusu miktarı yaranın enfeksiyona direncinin arttığını gösterir ve bakteriyel direnç oluşumunu engellemek için antibiyotik tedavisi bu dönemde bırakılmalıdır.

C – Sistemik Antibiyotikler

6-8 saat içerisinde oluşmuş, az veya orta derecede kontamine yaralar, sistemik antibiyotiğe ihtiyaç duyulmadan tedavi edilebilirler. Fazlaca kontamine olmuş, ezilmiş veveya enfekte olmuş yaralar veya oluşumunun üzerinden 6-8 saat geçmiş olan yaralarda antibiyotiklerin kullanması faydalı olacaktır. Kontamine veya enfekte yaralardan öncelikle mikrobiyolojik kültür için örnekler alınabilir. Antibiyotik seçimi, kültür sonuçlarına göre yapılabilir. Özellikle greft, flep gibi rekonstrüksiyon tekniklerinin uygulanabilmesi için mikroorganizma sayısının düşürülmesi gerekir. Bakteriyemi veya yaygın enfeksiyon riski varsa yine sistemik antibiyotikler kullanılabilir. Kültür sonuçları beklenirken geniş spektrumlu antibiyotikler uygulanabilir. Eğer antibiyotik cerrahi müdahale öncesi profilaktik olarak verileceksese cerrahi müdahale sırasında kanda belli bir seviyede olması ve hayvanın deri florasına uygun antibiyotik seçilmesi gereklidir (cephazoline 20mg/kg iv). Gentamisin (2mg/kg) özellikle gram (-) mikroorganizmalara karşı etkilidir fakat hayvanın böbrek fonksiyonunun normal olması gerekmektedir. Ampisilin yüzeysel travmatik yaralarda koruma ve tedavi amaçlı olarak sıklıkla kullanılmaktadır. Bir hayvan hastanesinde orginazma duyarlılığı üzerine yapılan bir çalışmada Staphylococcus intermedius ve Escherichia coli’nin %40 – %70’inin ampisiline dirençli olduğu ortaya konulmuştur.

Superfisiyal enfeksiyonların çoğu staphylococcus spp. kaynaklıdır. Sefalosporinler (22mg/kg günde üç kez) veya amoksisilin klavulonat (Clavamox, köpeklerde 13,75 mg/kg günde iki kez, kedilerde 62,5 mg PO günde iki kere) etkili olabilir. Kedi ve köpeklerdeki ısırık yaraları genellikle Pasteurella spp. ile kontamine olmuş durumdadır ve amoksisilin veya ampisilin böyle yaraların tedavisinde uygun olan seçeneklerdir.

D – Diğer Lokal Ajanlar

Aloe vera yanıklarda, Pseudomonas aureginosa’ya karşı kullanılılır. Antiprostaglandin ve antitromboksan özelliği, vasküler açıklığın devamlılığında faydalıdır ve dermal iskemi oluşumunu önler. Ayrıca fibroblastik çoğalmayı uyarır ve antibakteriyel özellikleri vardır. Dokuya penetre olabilme ve ağrıyı kesme özelliği vardır. Aloe vera ekstrakt jelinin bir parçası olan acemannan, yara iyileşmesini destekler. Başka ilaçlarda da bulunur. Acemannan, fibroblast proliferasyonu, neovaskülarizasyon, epidermal büyüme, canlılık ve kollajen depozisyonunu sağlayan interleukin-1 ve tümör nekroz faktörünün makrofajlar tarafından salınmasını uyarır.

Ayrıca büyüme faktörlerine bağlanarak onların granülasyon dokusu oluşumunu uyarma etkilerini uzatır. Parsiyel yanıklar, laserasyonlar, dermal ülserler, abrazyonlar ve iyileşmeyen yaralarda endikedir. Aloe vera ekstraktının diğer bir bileşeni allantoin, supurasyona uğramış yaralarda doku tamirini ve direnç gösteren ülserlerin tamirini, epitelyal gelişmeyi destekleyerek uyarır. Derin yaralarda kullanımı, antienflamatuar etkisinden dolayı tercih edilmez.

Hidrofilik ajanlar, Sıvının yaralardan yüzeye veya bandaja çekilmesine neden olur. Yapışkan koagülumu ve debrisi dilute eder ve daha kolay emilmesini sağlar. Copolymer, dextranomer (debrisan) ve maltodextrin N.F. Doku içi sıvıyı minimal reaksiyonla emen hidrofilik ajanlardır. Maltodextrin dokulara enerji sağlar, kemotaksisi sağlar ve antibakteriyel ve bakteriostatik özellikleri vardır.

Malik, benzoik ve salisilik asit’ten oluşan organik asit kombinasyonu (Derma-clens) ölü dokudan sıvı çekerek, ölü dokunun yaradan ayrılmasını sağlar. Alttaki sağlıklı doku asitlerden zarar görmez ve 2,8 pH, mikrobiyel gelişmeyi engeller.
Tripeptid-bakır kompleksi (Iamin-Vet Skin Care Gel) yara iyileşmesindeki biyolojik aktiviteleri uyarır ve debridement, angiogenez ve kollajen sentezini uyaran mast hücreleri, monositler ve makrofajları kimyasal olarak bölgeye çeker. Tripeptid-bakır kompleks uygulamasını başlatmak için en iyi zaman geç yangı ve erken tamir fazıdır. Tedavi geç tamir dönemlerine kadar sürer. Bu ajanın kullanılmasıyla taşkın granülasyon dokusu problemi ortaya çıkabilir.

Ratlar üzerinde yapılan bir çalışmada lokal tripeptid-bakır kompleksinin iskemik açık yaralarda yara iyileşmesini hızlandırdığı sonucuna varılmıştır. Diğer hayvanların kronik yaralarında da uygulanabileceği vurgulanmıştır.

Yine tavşanlar üzerinde Türkiye’de yapılan bir çalışmada lokal tripeptid bakır kompleksi ile lokal çinko oksit karşılaştırılmış,lokal tripeptid bakır kompleksinin yara iyileşme hızı, yara kontraksiyonu, neovaskülarizasyonu ve yara yatağının granülasyon dokusu ile kaplanma hızı açısından çinko oksite oranla daha üstün olduğu ortaya konmuştur.

Hexamethyldisiloxane acrylate copolymer, deri koruyucu tip olarak çalışan uniform, transparan, renksiz, hızlı kuruyan, sitotoksik olmayan tabaka oluşturur. 3 günde bir temiz, kuru cilde uygulandığında yangının çabucak çözünmesini sağlar ve pansumanın kaldırılırken epidermayı soymasını ve deri irritasyonunu engeller.

Benzoyl Peroxide, fokal anestezi, anti pruritik, antibakteriyel, anti inflamatör özellikleri olan keratinoplastik bir ajandır. Yapılan bir çalışmaya göre yara iyileşmesini muhtemelen anjiyogenetik ve keratinoplastik etkisiyle hızlandırdığı gösterilmiştir.