Yara iyileşmesini etkileyen faktörler

1 – Fiziksel faktörler

1.1 – Oksijen

Oksijen, normal yara iyileşmesi için gereklidir fakat yara ortamı, düşük oksijen seviyeleri ile karakterizedir. Yara kapillerlerinin bulunduğu bölgede oksijen basıncı 60-90 mmHg iken buradan 150 µm ilerideki granulasyon dokusu bölgesinde oksijen basıncı sıfıra yaklaşır. Bu düşüşün sebebi oksijenin yara sınırındaki hücrelerce tüketilmesidir.

En önde göç eden fibroblastların etrafındaki oksijen basıncı, yapılan ölçümlere göre fibroblastların göçü ve replikasyonu için gerekli olan en düşük basınç seviyesindedir. Bu yüzden fibroblastların aktiviteleri yeni kapillerlerin oluşumu ile orantılıdır.
Hiperbarik oksijenin yara iyileşmesini desteklemek üzere kullanılması epeyi ilgi toplamıştır. Hiperbarik oksijen tedavisinde, hastalar aralıklı olarak oksijen basıncının üzerindeki bir basınçla %100’lük oksijene maruz bırakılır, yetersiz damarlaşmış hipoksik yaralara oksijen sağlanır ve yara iyileşmesini desteklemek amacı ile kullanılır. Hiperbarik oksijenin, hemoglobini oksijenle %100 doyurma, ayrıca plazmadaki çözülebilen oksijen miktarını artırma etkisi vardır.

Yara oksijen seviyesinin hiperbarik oksijen kullanılarak artırılması ile kollajen sentezi ve anjiyogenezisin arttığı bildirilmektedir.

1.2 – Sıcaklık

Yara iyileşmesi, 30º C sıcaklıktaki bir ortamda, 18 – 20 ºC’lik oda ısısına oranla daha hızlı bir şekilde gelişir. Oda ısısından 12 ºC’ye düşüş, yara direncini %20 düşürür. Yarayı bandaja almak, yarayı ılık tuttuğu ve iyileşmesini desteklediği için faydalı kabul edilir.

2 – Endojen Faktörler

2.1 – Hipoproteinemi

Yara iyileşmesinin engellenmesi için serum proteininin 2g/dL’den az olması gerekmektedir. Bu seviyeden düşük protein, fibroplazinin başlama zamanını geciktirmekten çok, yarada biriken fibröz doku miktarını düşürür.

Uzun süre proteinsiz diyetle beslenmiş, insizyon yarası olan hayvanlarda yara güçlenmesinin yavaş gerçekleştiği görülmüştür. Sadece DL – metiyonin veya sisteinle beslenme bu gecikmeyi engeller. Metiyonin, hayvanlarda yara iyileşmesi için önemli olan sisteine çevrilir. Sisteinin öneminin de, fibroplazi için kritik olan tümör büyüme faktörünü aktive etmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir.

2.2 – Anemi

Anemi, eğer kan hacmi normal ise, yalnız başına yara iyileşmesini geciktirmez. İyileşen bir yara, gerekli oksijen ve diğer beslenme faktörlerinin sağlanması için lokal mikrosirkülasyona bağımlıdır. Bu yüzden mikrosirkülasyonu engelleyen her faktör, yara iyileşmesini de engeller. Hipovolemi; anemi, kan kaybı ve şokta yara iyileşmesini engelleyen en önemli faktördür. Yoğun travmalarda mikrovasküler koagülasyon yara oksijenlenmesi ve beslenmesini engelleyebilir. Bu tabloda kan hacmi düzelse bile iyileşme gecikebilir.

2.3 – Üremi

Üremi, enzim sistemlerini, biyokimyasal reaksiyonları ve hücre metabolizmasını etkileyerek yara iyileşmesini engeller. Granulasyon dokusunun oluşma oranını ve epitel hücre bölünmesini baskılar. Akut üremide yaranın toplam kollajen içeriğinin azalmamasına rağmen kalitesiz kollajen üretimi veya artmış kollajen parçalanmasına bağlı olarak yara direnci azalır.

2.4 – Diyabet

Hayvanlarda diyabet henüz, gecikmiş yara iyileşmesi veya cerrahi komplikasyonların önemli bir faktörü olarak bildirilmemiştir fakat ciddi bir faktör olabilme olasılığı her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Diyabetik hayvan, lökosit fonksiyonunun bozulması nedeni ile yara enfeksiyonuna duyarlı olabilir. Bu nedenle cerrahi yara kontaminasyonunun azaltılması için çaba gösterilmelidir.

2.5 – Hiperadrenokortisizim

Hiperadrenokortisizim, eksojen olarak yüksek doz glikokortikoidin verilmesinde olduğu gibi, aynı mekanizma ile yara iyileşmesini etkiler. Glikokortikoidler, yara iyileşmesinin her fazı için ciddi inhibitörlerdir. Yara iyileşmesi üzerine direkt etkileri dışında aşırı glikokortikoid, antienflamatuvar etkisi nedeni ile hastayı yara enfeksiyonlarına duyarlı hale getirir.

2.6 – Karaciğer hastalığı

Karaciğer hastalıklarında, protein ve pıhtılaşma faktörlerinin üretimi, dolayısıyla yara iyileşmesi etkilenir. Karaciğer hastalığı olan hayvanlarda bu faktör göz önünde bulundurulmalıdır.

2.7 – Enfeksiyon

Enfeksiyon yara iyileşmesinde ciddi gecikmelere neden olur. Bakteriler kollajenaz üreterek yara direncini azaltır. Enfekte yaralarda fibroblastik aktivite azalır. Yine bakteriler yara pH’ını değiştirerek lokal iyileşme mediyatörlerini etkileyebilir.

3. – Eksojen faktörler

3.1 – Vitamin ve mineraller

Vitamin E

E vitamini, kortizon gibi, hücre membranını sabitler. Yüksek dozda vitamin E, yara iyileşmesi ve kollajen üretimini belirgin olarak yavaşlatır.

Vitamin A

Yüksek doz A vitamini, yangısal reaksiyonları artırır. Fazla miktarda kortizon uygulaması nedeni ile oluşan yara iyileşmesi inhibisyonu, yüksek doz A vitamini uygulaması ile geri çevrilebilir. A vitimini fibroblastları ve kollajen birikimini uyarır fakat vitamin A uygulamasının, glikokortikoid ve E vitamini uygulaması yapılmamış yaralarda iyileşme üzerinde belirgin bir etkisi yoktur.

Vitamin C

C vitamini eksikliği yara iyileşmesini geciktirir. Vitamin C, kollajen sentezi için gereklidir. Vitamin C yokluğunda kollajen moleküllerinin sentezi tamamlanamaz ve bu moleküller fibroblastlar tarafından salgılanamayabilirler. Kedi ve köpeklerin eksojen C vitamini kaynaklarına ihtiyaçları yoktur.

Çinko

Normal epitelyal ve fibroblastik proliferasyon için gereklidir. Çinko yetersizliğinde epitel hücreleri ve fibroblastlar göç edebilirler fakat çoğalamazlar. Neticede epitelizasyon oluşmaz ve kollajen üretimi yara kenarlarını bir arada tutacak yeterli düzeye ulaşamaz. Yüksek çinko konsantrasyonu yara iyileşmesi için zararlı olabilir. Lizozomal membranları ve hücre membranlarını stabilize eder ve yüksek konsantrasyonlarda makrofajları inhibe ederek fagositozu azaltabilir.

3.2. – Nonsteroid Antienflamatuvar İlaçlar

Phenylbutazone, aspirin, indomethacin, ibuprofen, flunixin meglumine ve piroxicam gibi nonsteroid antienflamatuvar ilaçların yara iyileşmesi üzerine olan etkisi aydınlatılmış değildir. Genelde, bir etkileri var ise, erken dönemde (ilk 5 gün), yangının pik yaptığı dönemdedir. Yine de eğer farmakolojik dozlarında uygulanmışlarsa yaranın normal iyileşme periyodu üzerinde belirgin bir etkileri yoktur.

3.3. – Kortikosteroidler

Kortikosteroidler, yara iyileşmesinin ciddi inhibitörleridir. Etkileri, kullanılan ilaç ve uygulama zamanına, uygulama konsantrasyonuna ve uygulama süresine göre değişir. Yaralanma oluştuğunda ve bunu izleyen ilk birkaç gün içerisinde vücutta aşırı miktarda bulunduğunda etkisi çok belirgindir. Sistemik veya lokal uygulamaların ardından etkileri tüm dokularda gözlenebilir. Kortizon ve derivatları protein sentezini azaltır, lizozomal membranları stabilize eder ve normal yangısal reaksiyonları baskılar. Yüksek dozda kortikosteroid kapiller tomurcuklanmayı sınırlandırır, fibroblast proliferasyonunu inhibe eder ve epitelizasyon hızını yavaşlatır. Kronik stres ve yüksek doz kortikosteroidin özellikle yaralanmadan önce veya yaralanma anında tekrarlayan uygulamalarının yara iyileşmesini inhibe ettiğine dair birçok kanıt vardır. Akut stres veya tek doz kortizonun iyileşme üzerinde bir etkisi yoktur. Genelde, yüksek doz steroid uygulansa bile, daha yavaş bir şekilde olsa da yara iyileşmesi tamamlanır.

3.4. – Sitotoksik İlaçlar

Sitotoksik ajanlar ve kısa dalga boylu radyasyon (x-ışınları veya gamma ışınları) yara iyileşmesini olumsuz yönde etkiler. Çoğu sitotoksik ilaç, etkisini özellikle bölünen hücreler üzerinde gösterir ve yara iyileşmesinde görevli, hızlı bölünen hücreler de bu ajanlardan etkilenirler. Sitotoksik ilacın etki mekanizması, dozu ve uygulama zamanı, ilacın yara iyileşmesi üzerindeki etkisini değiştiren faktörlerdir.
Sitotoksik ajanlar yara iyileşmesi üzerindeki en belirgin etkilerini, yaralanmadan önce veya yaralanmadan sonraki 3-5 gün içinde, yüksek dozlarda uygulandıklarında gösterirler.

3.5. – Radyasyon tedavisi

Nükleer DNA ve RNA’yı değiştirecek kadar kısa dalga boylu olan her ışınsal enerji yıkıcıdır. Radyasyon yaralanmasında önemli olan faktörler toplam doz, dozun bir kerede mi yoksa aralıklarla mı alındığı ve hedef dokunun ne olduğudur. Mitozun profaz aşamasında olan hücreler, diğerlerine oranla radyasyona daha duyarlıdır. Yine gastrointestinal epitelyum ve kemik iliği hücreleri, dermis ve fasya gibi kendini daha yavaş yenileyen hücrelere göre yıkımlanmaya daha duyarlıdır. Fibroblastlar da yıkımlanır. Bu nedenle yeni kolajen üretimi yavaşlar. Yeni kapillerlerin iskemik deriyi revaskülarize etmeye yönelik girişimleri başarısızlıkla sonuçlanır. Yetersiz kan dolaşımına bağlı olarak onarım işlemi de tamamlanamaz.

3.6 – Antiseptikler ve yara lavaj solusyonları

Antiseptik solüsyonlar bakterileri öldürmek ve yaranın bakteriyel kontaminasyonunu azaltmak için yara lavajında kullanılmaktadırlar. Antiseptiklerin etkili bakterisidal konsantrasyonlarının yara iyileşmesi için önemli olan hücreler üzerinde de sitotoksik olabileceği unutulmamalıdır. Antiseptiklerin belirli konsantrasyonları fibroblast ve nötrofilleri öldürür ve kapiller yıkımlanmaya neden olabilir, epitelizasyon ve granülasyon dokusu oluşumunu inhibe edebilir, savunma mekanizmasını etkileyerek yara enfeksiyonunu artırabilir ve yara direncini azaltabilir.

Klorheksidin’in %0,013’ten yoğun konsantrasyonları in vitro ortamda köpek fibroblastları için sitotoksiktir fakat %0,05’ten düşük konsantrasyonlarında belirgin staphylococcus aureus sağ kalımı tesbit edilmiştir. Başka bir çalışma %0,005 ve %0,05’lik klorheksidin diasetat ve %0,1 ve %1’lik povidone-iodine’in insizyon yaraları üzerindeki antibakteriyel etkileri ve yara iyileşmesi üzerine olan etkileri hesaplanmıştır. %0,05’lik klorheksidin diasetat, povidone-iodine veya fizyolojik tuzlu su solusyonlarına göre belirgin bir şekilde daha fazla antibakteriyel aktivite göstermiştir. Bu çalışmada iyileşen yara yüzeyi ve kontraksiyonu klorheksidin diasetat ve povidone-iodine için farklılık göstermedi, fakat yara iyileşmesinde fizyolojik tuzlu su solusyonlarına göre klorheksidin diasetat daha üstündü. klorheksidin diasetatın %0,5 veya %1’lik solüsyonları kontamine yaralarda bakteri sayısını düşürmede povidone-iodine veya benzalkonyum kloride göre daha etkilidir fakat bu konsantrasyonlardaki klorheksidin diasetat sitotoksiktir ve dokularla uzun süreli temasından kaçınılmalıdır. Bu işlemler için % 0,05 veya daha dilue solusyonları önerilmektedir.

Povidone-iodine’in antibakteriyel ve sitotoksik etkileriyle ilgili yapılan çalışmalar çelişkili bilgiler vermektedir. İn vitro ortamda %0,5’ten yoğun povidone-iodine solusyonları köpek fibroblastları için sitotoksikken staphylococcus aureusu öldürmek için %1’den yoğun konsantrasyonları gerekmektedir. Povidone-iodine nötrofil göçünü inhibe eder ve %0,05’ten yoğun solusyonları lenfosit ve monositler için sitotoksiktir.

Yara lavajı için önerilen solusyon, bir izotonik solusyon, tercihen bir dengeli elektrolit solusyonudur. Çok az hipoozmolar olan normal steril fizyolojik tuzlu su bile fibroblastlar için sitotoksik olabilir. Musluk suyu da ağır bir şekilde kontamine olmuş yaralardaki bakteri sayısını düşürmede etkili iken hipoozmolardır ve fibroblastlar için sitotoksiktir.

3.7. – Büyüme faktörleri

Sitokinlerin yara iyileşmesi üzerindeki rolü yoğun bir biçimde araştırılmaktadır fakat klinik olarak sitokinlerin yara iyileşmesini desteklemek için kullanılmasından beklenilen olumlu sonuçlar da alınamamıştır. Bu sonuçlar süpriz değildir çünkü yara iyileşmesi kompleks bir süreçtir. Eksojen sitokinlerin uygulama zamanı, gereken kombinasyonları ve sitokinlerin ulaştırılma yöntemleri klinik uygulamalar açısından önemli faktörlerdir.