1-Günde kaç öğün yiyorsunuz?
a-İki: (1 puan)
b-Üç: (3 puan)
c-Daha fazla: (5 puan)
2-Kahvaltıda genelde ne yersiniz?
a-Yulaf ezmesi, sosis, yumurta: (3 puan)
b-Tereyağ veya kahvaltılık margarin sürülmüş buğday ekmeği: (5 puan)
c-Kahvaltı yapmıyorum: (1 puan)
3-Ana yemeğiniz hangisidir?
a-Balık, hindi ya da tavuk, şinitzel (sığır, dana eti): (4 puan)
b-Patates, sebze, mısır, salata: (5 puan)
c-Sakatat, kızarmış şinitzel, sosis: (0 puan)
4-Ana yemeğinizde en fazla porsiyonu hangisi alıyor?
a-Et veya balık: (1 puan)
b-Aperatifler (Patates, pirinç, sebze, salata): (5 puan)
c-Dengeli bir biçimde ikisinin karışımı: (3 puan)
5-Yemeklerinizde hangi çeşit yağ kullanıyorsunuz?
a-Margarin, tereyağ: (1 puan)
b-Ayçiçek yağı, mısırözü yağı: (3 puan)
c-Zeytinyağı, kanola yağı: (5 puan)
6-Hangi sıklıkta balık yiyorsunuz?
a-Yılda iki: (1 puan)
b- Ayda iki: (3 puan)
c-Haftada iki: (5 puan)
7-Hangi sıklıkla taze meyve yiyorsunuz?
a-Günde bir: (3 puan)
b-Günde birkaç kere: (5 puan)
c-Her gün değil: (1 puan)
8- Günde ne kadar sıvı alıyorsunuz?
a-Üç bardak: (1 puan)
b-6 bardak: (3 puan)
c-Daha fazla: (5 puan)
9-Susadığınızda hangi içecekleri tercih ediyorsunuz?
a-Meyve suyu, limonata: (3 puan)
b-Çay, su, konsantre meyve suyu: (5 puan)
c-Kahve, bira, kola: (1 puan)
10- Hangi sıklıkta yemeğinize tuz ekersiniz?
a-Seyrek: (4 puan)
b-Sıklıkla: (1 puan)
c-Hiç: (4 puan)
11- Sigara içiyor musunuz?
a-Hayır: (5 puan)
b-Evet, günde 5 taneden fazla değil: (3 puan)
c-Evet, günde 5 taneden fazla: (1 puan)
12-Hangi sıklıkla egzersiz ya da spor yapıyorsunuz?
a-Düzenli (Haftada en az iki): (5 puan)
b-Düzenli değil ama merdiven çıkma, yürüyüş: (3 puan)
c-Çok nadir: 1 puan
13- Hangi sıklıkta alkollü içecek alıyorsunuz? (Bira, şarap ya da alkollü kokteyller)
a-Her gün: (1 puan)
b-Haftada 3-5 kez: 3 puan
c-Özel durumlar hariç, asla: (5 puan)
14- Genellikle nasıl yemek yersiniz?
aKoşuşturma içinde: (1 puan)
b-Vakit ayırarak: (6 puan)
c-TV seyrederek: (1 puan)
15- Ne zaman yemek yersiniz?
aArkadaşlarımla birlikte (aç olmasam bile): (1 puan)
b-Sadece aç olduğumda öğün saatlerinde: (5 puan)
c-TV seyrederken, okurken ve kızgın olduğumda: 0 puan