[Hakan ARI]

İNSPEKSiYON

Lomber omurgayı tam olarak muayene etmek için hastanın tamamen soyunması gereklidir. İnspeksiyona başlarken, sırtta kızarıklık vе genelde görtilmeyen deri lekelerini kontrol ediniz.Lipomlar,kıllı nevüsler,cafe-auIa lekeleri vеуа doрumsal iz gibi deri bulgularэ sэklэkla altta yatan bir nцrolojik vеуа kemik patolojiyi gцsterir. Doрumsa11ekeler veya аюэrэ miktarda portekiz юarabı (port wine) lekeleri, altmda yatan kemik раtolojisini (spina bifida) dьюьndьrecegi için, dikkatlice araştnlmalıdır.

Normal vertebral postür:Servikal(200-400) lordoz,torakal kifoz(600),lumber lordoz (400) ve sakro-koksigeal kifoz (400) şeklindedir.Postür, birçok spina1 hastalığın canlı bir göstergesidir ve tam olarak analiz edilmelidir. Bu bakımdan kifoz,lordoz artışı,skolyoz ve gibbus gibi deformiteler değerlendirilmelidir.

PALPASYON

KEMiK VE YUMUŞAK DOKU PALPASYONU

Spinöz çıkıntılar,Koksiksin posterior yüzü,Sakral promontorium,spina iliaca posterior superior,ischial tüberkül,trokanter majör gibi kemik yapılarla;supraspinöz-interspinöz lig.,paraspinal kaslar,siyatik sinir,ön abdominal kaslar ve ingiunal bölge gibi yumşak dokular palpe dilebilir.

HAREKET GENİŞLİĞİ

Vertebral hareketler disklerin en kalın ve eklem yüzeyinin en geniş olduğu alt lomber ve S1 seviyesinde maksimumdur.Lomber omurganın hareketleri (1) Fleksiyon (2) Ekstansiyon (3) Lateral egilme (4) Rotasyon’dur.

Fleksiyon (400-600)

Ekstansiyon (300)

Lateral Eğilme (300)

Rotasyon (400-450)

NÖROLOJİK MUA YENE

Lomber omurganm nörolojik muayenesi tüm alt ekstremite muayenesini de içerir. Bu yüzden,bu muayene alt ekstremitede çeşitli kaslar, refleksler ve duyu alanları arasındaki klinik ilişkiyi tanımlar,böylece spinal kord problemleri daha kolay meydana çıkar ve yerleri belirlenir .

Т12, Ll, L2, LЗ NЦROLOJЭK SEVЭYESЭ

Tl2, Ll, L2 v е LЗ seviyeleri iзin цzel refleksler olmadэрэ için bütünlükleri yalnızca kas vе duyu testleri yoluyla değerlendirilebilir .

Kas testi:İliopsoas (Т12,Ll,L2,L3)

Duyu testi:Umblikus T10,İngiunal lig.L1,Uyluk ortası L2 ve diz üstü L3 dermatomudur.

L2, L3, L4 NÖROLOJİK SEVİYESİ

L2, L3, L4 еn iyi kas vе duyu testleri ile degerlendirilir.

Kas Testi:Kuadriseps (femoral sinir-L2,L3,L4)

Adduktör grup (obtrator sinir- L2,L3,L4)

Refleks Testi:Patellar Reflex (L4)

Duyu testi:Umblikus T10,İngiunal lig.L1,Uyluk ortası L2 , diz üstü L3 ve cruruisin medial yüzü L4 dermatomudur.

L4 NÖROLOJİK SEVİYESİ

Kas Testi:M.Tibialis Anterior (Derin perenoal sinir-L4)

Refleks Testi:Patellar Reflex (L4)

Duyu testi: Cruruisin medial yüzü

L5 NÖROLOJİK SEVİYESİ

Kas Testi : Ekstansor Hallusis Longus.(Derin Peroneal Sinir-L5)

Gluteus Medius : (Superior Gluteal Sinir-L5)

Ekstansor Digitorum Longus vе Brevis: (Derin Peroneal Sinir-L5)

Refleks Testi:yok

Duyu testi: Cruruisin lateral yüzü ve ayak sırtı

S1 NÖROLOJİK SEVİYESİ

Kas Testi :Peroneus Longus v е Brevis: (Sьperfisiyel Peronel Sinir-S1)

Gastroknemius-SoleusKasları : (Tibial Sinir-Sl, S2)

Gluteus Maksimus : (İnferior Gluteal Sinir-S1)

Refleks Testi :Aşil Tendon Refleksi (S1)

Duyu Testi :S1 dermatomu, lateral maleol,ayağın lateral kenarı vе taban yüzeyini kaplar.

S2, S3 , S4 NÖROLOJiK SEViYELERi

Kas Testi :S2. S3 ve S4 norolojik seviyelerinden yayılan sinirler başlıca mesaneye ulaşır. Mesane kaslarının testi için izole edilememesine karşın,mesaneyi etkileyen nörolojik problemler, parmakların intrensek kaslannda gorülebilir bir etkiye de neden olabilir. Bu nedenle parmaklar herhangi bir deformite açısından incelenmelidir.

Refleks Testi :Yoktur

YÜZEYEL REFLEKSLER

Abdominal, kremasterik ve anal refleksler deri stimülasyonu gerektiren yüzeyel ve üst motor nöron reflekslerdir ve santral sinir sistemi (serebral korteks) araclığıyla meydana gelir. Diğer yandan patella ve aşil refleksleri derin tendon veya alt motor nöron refleksleridir ve tendon stimülasyonu gerektirir,ön boynuz hücresi araclığıyla ile meydana gelir. Herhangi bir yüzeyel refleksin kaybolması, abartılı derin tendon refleksleri ile birlikte ise üst motor nöron lezyonunu gösterebilir.

Yüzeyel Abdominal Refleks:Üst abdominal kaslar T7-10 ve alt abdominal kaslar T10-L1.

Yüzeyel Kremasterik Refleks: (T12,L1-2) Her iki kremasterik refleksin yokluğu veya azlığı üst motor nöron lezyonunu gosterir . Tek taraflı yokluğu Ll ve L2 arasmdaki olası bir alt motor nöron lezyonunu gösterir.

Yüzeyel Anal Refleks : (S2,S3,S4)

PATOLOJİK REFLEKSLER

Babinski Testi.

Oppenheım Testi.

SPESİFiK TESTLER

A.DÜZ ВАСАK KALDIRMA TESTi(LASEQUE TESTЭ). Вu test spinal kord veya Siyatik siniri germe testi olup,800’nin altında ağrı veya nörolojik bulguların olması testin pozitifliği anlamına gelir.800’nin üzerindeki ağrı hamstringlerin gerilmesine bağlıdır.Disk hernisi vb.gibi kök basılarında test pozitiftir.

B.SAĞLAM BACAĞI DÜZ KALDIRMA TESTi(KONTUR LASEQUE TESTİ). Sırt üstü yatan hastanın karşı bacağı düz kaldırıldığında,düz bacak kaldırma testindeki belirtilerin oluşması testin pozitif olduğu anlamına gelir.

C.FEMORAL SİNİR GERME TESTİ(TERS LASEQUE TESTİ). Sırt üstü yatan hastada diz 900 fleksiyonda iken,400’nin altındaki kalça ekstansiyonunun altında femoral sinir trasesinde ağrı veya nörolojik semptomların olması testin pozitif olduğu anlamındadır.

D.İNTRATEKAL BASINCI ARTIRMAK İÇİN TESTLER

1.HOOVER TESTİ. Вu test, hasta bacağını kaldıramadığını ifade ettiğinde, hastanm yalan söyleyip soylemediğine karar vermede yardımcıdır ve düz bacak kaldırma testi ile beraber yapı1malıdır.

2.KERNIG TESTİ. Bu spinal kordu germek ve ağrı uyandırmak için başka bir yoldur .

3.MİLGRAM TESTİ. Hasta muayene masasında sırtüstü uzanırken, bacaklarını düz olarak tutmasını sağlayınız vе masadan yaklaşık 5 ст ‘lik bir pozisyona bacaklarını kaldırınız.Eğer hasta agrısız olarak 30 saniye “bu pozisyonda tutabiliyorsa” intratekal patoloji ekarte edilebilir.

4.NAFFZIGER TESTİ.Hastanın yüzü kızarrnaya başlayıncaya kadar yaklaş1k 10 saniye jugular vene yavaşça basınız , sonra hastayı öksürtünüz,ağrıya neden oluyorsa bası уараn bir patoloji olmasэ muhtemeldir.

5.VALSALVA MANEVRASI. Hastaya ıkınmasını söyleyiniz,eğer bu hareket belde ağrıya vеуа bacaklara yayэlan aрrэya sebep oluyorsa intratekal basэncı artıran patoloji olması muhtemeldir .

E.PELVİK SIKIŞTIRMA TESTİ.Hasta sakroiliak eklemler etrafındaki patolojileri aydınlatmak için uygulanır ve sıkıştırma ile sakroiliak eklemde ağrı olması durumunda test pozitifdir.

F.PATRICK VEYA FABERE TESTİ. Bu test sakroiliak eklemdeki kadar kalçadaki patolojiyi saptamak için de kullanılır.Sırt üstü yatan hastada;kalça eklemi fleksiyon, abduksiyonda iken dış rotasyonun artırılmasıyla ağrı oluşması kalça eklemi veya sakro-iliak eklem patolojisi lehinedir.

G.BEEVOR BELİRTİSİ. Bu test, rektus abdominus ve paraspinal kasların segmental innervasyonunun bütünlüğünü gösterir.Hastaya kollarını göğsünün üzerinde çaprazlayarak normal oturma pozisyonununl dörtte biri kadar kalkması söylenir. Bu pozisyonda dururken göbek normal olarak hiç hareket etmez, eğer göbek yukarıya, aşağıуа veya bir kenara зekilirse, цn abdominal ve раraspinal kaslarэn asimetrik kasэlmasэ sцz konusudur.Beevor belirtisi sэklıkla poliomyelit vеуа meningomyeloseli olan hastalarda pozitiftir .

KALÇA VE PELVİSİN FİZİK MUAYENESİ

İNSPEKSİYON

Ka1ça ek1emi уе i1iюki1i a1an1arэn bьtьnьy1e muayenesi için, hastanın tamamly1e soyunmuş olması tercih edi1ir. Hasta muayene odasına girince yürüyüşü dikkatlice değerlendirilmelidir.Ka1ça vе pe1vik bц1ge abrasyon1ar, renk deрiюiklikleri, doğum iz1eri,açık sinus direnajı vе önce1ik1e anorma1 şişlik vеуа deri bozukluk1arэ aзэsэndan da kontro1 edilmelidir.Sonra, hastamn ayakta duruş vе spina i1iaka anterior superior’ların ауnэ horizonta1 dьz1emde olup olmadэğı(pelvik tilt açısından) kontro1 edilmelidir. Bu yürüyüş bozuklukları ve ekstremite uzunluk farklarının tespiti açısından da önemlidir.

YUMUŞAK DOKU VE KEMİK PALPASYONU

Spina iliaka anterior superior,iliak spine,iliak tüberkül,trochanter major,pubik tüberkül,spina iliaka posterior superior,sakroiliak eklemler ve iliak kanat gibi kemik yapılar palpe edilebilir.Bu bölgedeki femoral üçgende;içinden geçen anatomik oluşumlar nedeniyle (medialden laterale doğru sırasıyla:femoral ven,femoral arter ve femoral sinir) yaralanmalar ve tıbbi girişimler için son derece önemli bir bölgedir.Ayrıca,muskulus sartorius,muskulus adduktor longus, muskulus gluteus medius,trokanterik bursa,siyatik sinir gibi yapılar palpe edilebilir.

Rektal muayene;koksiks ve sakrokoksigeal eklemin doğrudan palpasyonu için еn iyi metod olduğundan, pelvis bölgesi muayenesinin önemli bir bölümüdür.

KALÇA HAREKET GENİŞLİĞİ

1)Fleksor grup:İliopsoas,sartorius,rectus femoris.

2)Ekstansör grup:Gluteus maximus, hamstringler (biceps femoris,semitendinosus, semimembranosus)

3)Adduktor grup:Gracilis,pectineus,add.longus,add.magnus,add.brevis.

4)Abduktor grup:Gluteus medius

FLEKSİYON:1300

EKSTANSİYON: 30°-400

ABDUKSiYON:40°-50°

ADDUKSiYON-30°-400

INTERNAL ROTASYON:40°

EKSTERNAL ROTASYON:45°

ÖZEL TESTLER

YÜRÜYÜŞ BOZUKLUKLARI

1.TRENDELENBURG TESTi. Bu işlem gluteus medius kasının gücünü değerlendirmek için tanımlanmıştır.Yürüyüş sırasında, gluteus medius kası bağlantı çubuğu gibi hareket eder ve desteklenmemiş olan kalçanın düşmesini vе instabiliteyi önler. Eğer gluteus medius kası zayıfsa, hasta aşağı inen kalçasıyla neden olduğu dengesizliği giderebilmek için karakteristik olan gluteus medius vеуа Trendelenburg topallamasэ sergileyecektir.Bu test bilateral kalзa зэkığı,coxa var,coxartroz, kapital femora1 epifiz kayması, рoliomyelit, meningomyelosel vеуа spinal kanaldaki kцk lezyonlan gibi norolojik problemlerde pozitif olabilmektedir.Bilateral olduрu durumlarda “цrdekvari yьrüyüş” görülür.

2.STEPAJ YÜRÜYÜŞÜ:Fibular sinir lezyonlarında görülür.Hasta ayağını yerden kesmek için dizini fleksiyona getirir ve dışardan adım atmaya çalışır.

3.MAKASLAMA YÜRÜYÜŞÜ:Özellikle cerebral palsi vb.ileri derecede spastik durumlarda addüktör adelelerin ileri derecede kontraksiyonu sonucu görülür.

4.EL-DİZ YÜRÜYÜŞÜ: Quadriceps adelesi veya femoral sinir lezyonlarında Quadriceps’in çalışamamsı sonrası hasta adım atarken eliyle dizini kitleyerek yürümeye çalışır.

5.ORAKLAMA YÜRÜYÜŞÜ:Hemipleji vb.spastik durumlarda motor nöron lezyonlarına bağlı görülen yürüyüş tipidir.

ВАСАK BOYU FARKI ЭЗЭN TESTLER

İnspeksiyonda hastanın alt ekstremitesinde bir kısalıktan şüphe ediliyorsa;bunun gerçek yada görünen bir fark olup olmadığının ayırt edilmesi gerekmektedir.2.5 cm.’e kadar olan kısalıklar tolere edilebilir.

Gerçek Bacak Воуu Farklэlэрэ: Spina iliaka anterior superior ile her iki ayak bileğinde medial malleoller arasındaki mesafe ölçülür,eğer fark varsa bu gerçek bir kısalık olup,femur veya tibiadan olduğu tesbit edilir.Gerçek kısalık nedenleri;trokanterin üstü veya altından kaynaklanabilir.Trokanterin üstünden kaynaklanan kısalıklara örnek;coxavara,Perthes,DKÇ,femur boyun kırıkları,osteoartrit,epifiz kayması verilebilir.Trokanterin altı sebepler ise;femur ve tibia malunionları,femur ve tibia epifiz yaralnmaları,poliomyelit ve konj.anomaliler sayılabilir.

Zahiri Bacak Uzunluk Farklılığı: Zahiri farklılığı test etmeden önce gerçek bacak uzunluk farkı olup olmadığı tesbit edilmelidir.Bunun için;göbekten ayak bileğinin medial malleolüne kadar olan mesafe ölçülür eğer fark saptanırsa bu zahiri uzunluk farkıdır.

THOMAS TESTi Thomas testi kalçada fleksiyon kontraktürü olup olmadığını değerlendirmek için kullanılır.

OBER TESTİ: İliotibial bandın kontraktürünü değerlendirmek için kullanılan bir testdir.

DKÇ TANISINDA KULLANILAN TESTLER

Barlow testi

Ortolani belirtisi

Abduksiyon kısıtlılığı

Uyluk pili asimetrisi

DİZİN FİZİK MUAYENESİ

İNSPEKSiYON

Dizde şişme, уа lokalize (bursal) уа da yaygm (intraartikьler) olmak ьzere iki юekilde klasifiye edi- lir. Bursal юişme sıklıkla patella (prepatellar bursit) vеуа tibial tьberkьl ьzerinde (infrapatellar bursit) bulunur. Popliteal fossada (kiste baрlэ) vеуа tibial tьberkьlьn medial yьzьnde (pes anserin bursiti) şeklinde olabilir.Ьа- zen bursaya ait bir зiзlik mevcut olabilir.Эntraartikьler şişlikler ise:hidroartroz,hemartroz,püartroz şeklinde görülebilir.

Dizde kozmetik deformitelerden;genu valgum(bilateral ise X bacak),genu varum(bilateral ise O bacak),genu recurvatum(aşırı hiperekstansiyon-100’nin üzeri) görülebilir.Normalde ayakta duran birisi için,kadınlarda 100 ,erkelerde ise 5-70 ‘lik valgus fizyolojik sınır kabul edilir.

YUMUŞAK DOKU VE KEMiK PALPASYONU

Medial Tibial Plato,medial femoral kondil,adduktor tüberkül,lateral femoral kondil,lateral femoral epikondil,lateral tibial plato,lateral lüberkül,fibula bаюэ,troklear oluk vе patella gibi kemik yapэlar palpe edilebilir.Ayrэca;Kuadriseps,sьperfisiyel infrapatellar bursa, sьperfisiyal infrapatellar bursa,prepatellar bursa,pes anserine bursa,medial meniskus,medial kollateral ligament,Sartorius,Grasilis ve Semitendinosus kasları (pes anserinus),lateral meniskus, lateral kollateral ligament,anterior superior tibiofibular ligament,Biseps femoris tendonu, common peroneal sinir, popliteal fossa,posterior tibial sinir,popliteal ven,popliteal Arter değerlendirilebilir.

HAREKET GENİŞLİĞİ

Diz ekleminde 3 temel hareket mevcut olup,bunlar aktif ve pasif olarak değerlendirilmelidir;

fleksiyon (kayma ile beraber-1350-M.quadriceps femoris),

ekstansiyon (kayma ile beraber,0-100-Hamstringler),

iç уе dэю rotasyon(100).

EKLEM STABİLİTE TESTLERİ

Diz ekleminin stabilitesi güçlü ve geniş eklem kapsülü, kollateral ligamentler, çapraz ligamentler, çevreleyen kaslar ve tendonlara bağlıdır. Bu yapıların kuvvetliliği ve bütünlüğü aşagıdaki testler ile değerlendirilir .

Kollateral ligamentler;1.MCL,2.LCL:Sırt üstü yatan hastada diz 200 fleksiyonda iken,valgus zorlamasında instabilite MCL,varus zorlamasında instabilite ise LCL yırtığı lehinedir.

Anterior(ACL) vе posterior(PCL) зapraz ligamentler; femurda tibianэn anterior vе posterior dislokasyonunu цnlemektedirler.Зapraz ligamentin bьtьnlüğünü test etmek için, hasta dizleri 90° fleksiyonda уе ayaklarэ masada olacak юekilde muayene masasэnda sэrtüstü yatarken,tibianın 2 cm.veya daha fazla öne kayması ACL,arkaya kayması PCL yırtığı lehinedir.Tüm prosedürler bilateral olarak vе bulgular kıyaslanarak yapılmalıdır .

NÖROLOJİK MUA YENE

DUYU MUAYENESİ

1) L4, bacağın medial kenarından aşağıya ilerleyerek, dizin ön parçasını çaprazlar.Safen sinirin infrapatellar dalı, tibial kondilin anteromedial bölgesinin üzerindeki deriye dağılır. Safen sinir, bacağa devam eden femoral sinirin yalnızca duyu dalıdır.İnfrapatellar dalı, özellikle medial meniskusun cerrahi olarak çıkartılması esnasında olmak üzere, diz cerrahisi sırasında sıklıkla kesilmektedir.

2) L3 hemen uyluğun önünde ve diz eklemi üzerinde bir uçtan bir uca uzanır .Femoral sinir ile bağlantılıdır .

3) L2 uyluğun ortasının ön parçasını çaprazlar ve femoral sinir ile bağlantılıdır .

4) S2, uyluğun arkasında ve popliteal çukurun orta çizgisinde aşağıya bir şerit halinde uzanır. Kal- çanın arka femoral kütanöz siniri ile bağlantılıdır.

REFLEKS MUAYENESİ

Patella Refleksi:Patel1a refleksi veya diz sıçraması L2, 3, ve 4 nörolojik seviyelerden özel1ikle de L4’den çıkan sinirlerle oluşturulan derin tendon refleksidir .Klinik uygulama için, patel1a refleksi bir L4 refleksi olarak düşünülür.

ÖZEL TESTLER

MC MURRAY TESTİ:Menisküs yırtığı için yapılır.Sırtüstü yatan hastada,diz fleksiyonda iken,ayak dış rotasyon ve valgusa zorlandıktan sonra yavaşça ekstansiyon yaptırıldığında ağrı olması medial,iç rotasyon ve varustan ekstansiyona zorlandığında ağrı olması veya krepitasyon-takılma lateral menisküs lezyonu lehinedir.

APLEY’İN KOMPRESYON VE DİSTRAKSİYON TESTİ:Sırtüstü yatan hastada diz 900 fleksiyonda iken,ayak tabanından bastırarak dış rotasyona zorlandığında medial eklem aralığında ağrının olması medial menisküs,iç rotasyona zorlandığında lateral eklem aralığında ağrının olması lateral menisküs lezyonu lehinedir.Distraksiyon testleri ise aynı manevrayı takip eder ve rahatlama olması menisküs lezyonu gösterir.

REDÜKSİYON KLİĞİ. Bu işlem yırtılmaya bağlı kilitlenmiş bir diz, disloke olmuş veya toplanmış menisküsü olan hastalar için uygulanabilir.Pozisyonlama McMurray testinde yapılanla aynıdır . Redüksiyon kliği işleminde amaç, yerine sokarak,yerinden çıkmış menisküsün veya yırtılmanın redüksiyonudur. Bunu yapmak için iç ve dış rotasyonda dizi fleksiyona getiriniz. Sonra menisküs özel pozisyonuna geri kayıncaya kadar bacağı çeviriniz ve uzatınız ve karakteristik klik sesini duyunuz. Bu test kilitlenmiş bir dizi (yırtılmış bir menisküsün neden olduğu) serbestleştirecektir ve tam ekstanisyonu sağlayacaktır.

”BOUNCE HOME” TESTİ. Bu test sıklıkla menisküs yırtığı,diz ekleminde serbest bir gövde veya intraartikular eklem şişmesine sekonder olarak gelişen dizin tam ekstansiyon eksikliğini değerlendirmek için yapılır.

PATELLA FEMORAL SIKIŞTIRMA TESTİ. Bu test patella ve femurun troklear oluk arasın- daki eklem yüzeyinin kalitesini saptamak için yapıIır .Hasta, nötral pozisyonda gevşemiş bacakları ile muayene masasına sırtüstü uzanır. İlk önce, patellayı troklear olukta distal olarak itilir,sonra kuadrisepslerini sıkması öğretilir ve palpe edilerek,patellanın oluktaki kayması değerlendirilir.Test pozitif ise, hasta genellikle ağn ve rahatsızlıktan şikayet eder .Klinik olarak, hasta en sık merdiven çıkarken ve bir sandalyeden kalkarken ağndan şikayet eder. Bu şikayetler, bu aktiviteler sırasında, troklear oluğa karşı zorlayan patellanın pürüzlü alt yüzeyi nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Kondromalazi patella, osteokondral defektler, böyle aktiviteler esnasında test pozitif olabilir.

PATELLAR DİSLOKASYON VE SUBLUKSASYON İÇİN KORKU TESTİ. Bacaklar düz ve kuadrisepsler gevşek olarak muayene masasına sırtüstü yatan hastada,patellayı lateral olarak dislokasyona zorlarsanız, patella dislokasyonu olursa hastanın yüzündeki ifade korkulu ve sıkıntılı olmaya başlayacak ve dizini ekstansiyona getirmeye çalışacaktır.

TİNEL İŞARETİ. Tinel testi hem kesilmiş bir sinirin sonundaki nöromlar için vuruşlarla ağn oluşturmak hem de yenilenen bir sinirin uzanan kenarında ağnyı provake etmek için uygulanır .Dizde test safen sinirinin infrapatellar dalının olduğu yerdeki tibial tüberkülün medial kenannın çevresindeki alanla ilişkilidir .Diz cerrahisinde, özellikle medial menisküsün çıkartılması esnasında sinir sıklıkla kesilmektedir.Bir nöroma gelişmişse hassasiyet, kesilmiş sinirin bulböz ucundan olmaktadır .

DİZ EKLEMİ EFÜZYON TESTLERİ.Dizde effüzyon oluştuğu aman parmakların arasında sıkıştırılan patellada “Ballotman” alınır.

AYAK VE AYAK BİLEĞİNİN MUAYENESİ

İNSPEKSİYON

Hasta muayene odasına girdiği zaman, ayakkabı ve ayağının dıştan görünüşünü değerlendirmek gereklidir. Deforme bir ayak herhangi bir iyi ayakkabıyı deforme edebilir.İnspeksiyona başlarken, beş adet olduğunu kesinleştirmek için parmaklan sayın, ara sıra konjenital bir anomali olan fazla sayıda parmak bulabilirsiniz.Normal olarak, ayağın sırtı, birinci metatarsal baş ve kalkaneus arasında uzanan medial longitudinal arkusa bağlı olarak kubbe şeklini almıştır.Anormal olarak yüksek (pes kavus) olabilir veya hiç bulunmayabilir (pes planus). Ek olarak,çocuklarda ayağın ön kısmının arka ayağa göre medial olarak eğim yaptığı (forefoot adductus) veya arka ayağın aşın val- gus veya varusda olduğu görülebilir.Ayağın derisi normal ağırlık taşıyan bölgelerde son derece kalmdır (topuk, lateral hat, ve 1. ve 9. metatarsal başlar). Deri kalmlığmda patolojik bir artış, anormal miktarda ağırlık taşıyan bu alanlar nedeniyle olur. Bu durum en büyük sıklıkla metatarsal başların üzerinde görülür. Lokal şişme genellikle, burkulmaya sekonder olarak malleoller arasında meydana gelir;yaygm şişme masiv travmaya sekonder olarak oluşur ve arasıra tibiaya doğru uzanarak ayak girişini içerir .Ayrıca ayakta;pes equinus(at ayağı),düşük ayak,pesekinovarus,pesekinovalgus,pes calcaneus(topuk ayak) ve halluks valgus gibi deformitelerde görülebilir.

KEMİK PALPASYONU

Birinci metatars,kuneiform,navikular tüberkül,talus başı,medial malleolus,sustentakulum tali,talusun medial tüberkülü,metatarsal kemikler,metatarsofalanjial eklem,kalkaneus,peroneus tüberkülü,lateral malleolus,sinüs tarsi bölgesi,inferior tibiofibular eklem,kalkaneus tepesi ve sesamoid kemikler.

YUMUŞAK DOKU PALPASYONU

Deltoid ligament,aşil tendonu, tibialis posterior tendonu,fleksör digitorum longus tendonu, posterior tibial arter ve tibial sinir, fleksör hallusis longus tendonu,fleksör digitorum longus tendonu, uzun saphen ven, tibialis anterior tendonu, ekstansör halusis longus tendonu, dorsal pedal arter, ekstansör digitoıum longus tendonu,anterior talofibular ligament,peroneus longus ve brevis tendonları,ekstansör digitorum brevis kası,retrokalkaneal bursa,kalkaneal bursa,plantar aponevroz (veya plantar fasia,üçüncü ve dördüncü metatars başlan arasındaki boşlukta ağnlı nöromalan (morton nöroması).

HAREKET GENİŞLİĞİ

Ayak Bileği Dorsofleksiyonu 20°

Ayak Bileği Plantar Fleksiyonu 50°

İnversiyon 5° Subtalar

Eversiyon 5° Subtalar

Önayak Adduksiyonu 20° Midtarsal

Önayak Abduksiyonu 10° Midtarsal

Parmak Fleksiyon 45°

Parmak Ekstansiyon 700-90°

AYAKBİLEĞİ EKLEMİNİN ST ABİLİTE MUAYENESİ

1.Deltoid ligament yaralanması

2.Lateral bağ yaralanması(Ant.talofibular,post.talofibular ve calcaneofibular lig.)

3.Syndesmotik lig.yaralanması şeklinde olabilir.

Ayakbileği burkulmalarına en fazla anterior talofibular ligament tutulur ve trasesis boyunca meydana gelen hassasiyet böyle bir hasarı gösterebilir. Ligamenti muayene etmek için hastanın ayağını plantar fleksiyon ve inversiyona çeviriniz. İnversiyon stresi ağnsını artınyorsa burada ligamentin burkulma ve dönme olasılıkları vardır.İnversiyon stresi; ligamentin durumunu gösterebilmekle birlikte yalnızca anterior talofibular ligament yırtılmışsa ayak bileği ekleminin instabilitisine dair bir bulgu veremez. Bununla birlikte anterior talofibular ligament talusun öne subluksasyonunu önleyen tek yapı olduğu için, böyle bir yırtık tibiada talusun öne kaymasına izin verecektir. Bu nedenle, tibia ve talus arasındaki anterior instabiliteyi (öne çekme belirtisi) kontrol etmek gereklidir. Anormal durumlarda, ayak bileği yuvasından talus öne doğru kayar (pozitif çekme belirtisi).Lateral bilek instabilitesi için anterior talofibular ve kalkaneofibular ligamentlerin her ikisi de yırtılmalıdır. Bu ligamentlerin bütünlüğünü kontrol etmek için, kalkaneusu içeri çeviriniz; eğer talus bir aralık oluşturur ve bilek yuvasını sarsarsa, anterior talofibular ve kalkaneofibular ligamentler lateral ayak bileği instabilitesine de yol açacak şekilde hasara uğramıştır.Posterior talofibular ligament yalnızca diğer lateral ligamentlerle birlikte yırtılabilir.

Medial kenarda deltoid ligamentin stabilitesini muayene etmek için, hastanın bacağını tibia ve kal- kaneus çevresinde stabilize ediniz ve ayak eversiyona zorlanır.Deltoid ligament yırtılırsa, ayakbile- ği yuvasında büyük bir boşluk oluşur.

NÖROLOJİK MUA YENE

KAS MUAYENESİ

Dorsifleksörler

1.Tibialis anterior (derin peroneal sinir-L4,5)

2.Ekstansör hallusis longus (derin peroneal sinir-L5)

3.Ekstansör digitorum longus (derin peroneal sinir-L5)

Plantar Fleksörler

1. Personeus Longus ve Brevis (yüzeyel peroneal sinir-S1)

2. Gastroknemius ve Soleus (tibial sinir-Sl,S2)

3. Fleksör Hallusis Longus (tibial sinir-L5)

4. Fleksör Digitorum Longus (tibial sinir-L5)

5. Tibialis Posterior (tibial sinir-L5)

Refleks Testleri

Aşil Tendon Refleksi (Sl).

ÖZELTESTLER

SERT VEYA ESNEK DÜZ TABAN İÇİN TEST.Pannaklannın üzerinde ayakta dururken ve oturduğu sırada hastanın ayaklarını gözlemleyin. Eğer bütün pozisyonlarda medial longitudinal ark mevcut değilse, hastanın sert düz tabanı vardır . Eğer ark, hasta parmaklarının üzerindeyken veya otururken mevcutsa ve yalnızca ayakta iken kayboluyorsa düz tabanları esnektir ve longitudinal ark desteği ile düzeltilebilir.

HOMAN’S BELİRTİSİ. Derin ven trombofIebitini test etmek için bacağı uzatıldığında hastanın ayak bileğini zorla dorsofleksiyona getiriniz Bu manevranın baldırda neden olduğu ağrı pozitif Homan ‘s belirtisini gösterir. Baldır kasının derin palpasyonu sırasında sağlanan hassasiyet derin ven tromboflebitinin ek bir delilidir.

THOMPSON TESTİ.Aschill tendon rüptürlerinin tanısında kullanılır.Yüzükoyun yatan ve dizi fleksiyonda olan bir hastada triceps surae sıkılınca ayağın plantar fleksiyon yapamaması Aschill tendon rüptürlerinde görülür

[porteku]

teşekkürşer

[Malevolance]

tessekkürler

[selanikli]

teşekkürler

[doctor155]

Teşekkürler

[xanthoria]

teşekkürler

[Yazar]

Yazılar